Der Fragebogen dient zur Selbstanamnese von Candida und sollte bei positivem Ergebnis mit Ihrem Umweltmediziner oder Hausarzt zur weiteren Diagnostik und Vorgehensweise besprochen werden.

Anamneseerhebung

Bitte wählen Sie zu jeder Frage Ihre entsprechende Antwort.

Frage Nr.	Anamnese	Antwort
1.	Haben Sie je in Ihrem Leben Breitspektrum Antibiotika über einen längeren Zeitraum oder in mehreren Phasen kurz hintereinander (innerhalb eines Jahres) eingenommen?	Nein Ja
2.	Haben Sie Antibiotika gegen Akne für einen Monat und länger eingenommen?	Nein Ja
3.	Haben Sie irgendwann Breitspektrum Antibiotika genommen? Auch wenn es nur einmal gewesen ist.	Nein Ja
4.	Waren sie schwanger? einmal mehrmals	Nein
5.	Haben Sie die Antibabypille genommen? Für 6 Monate bis 2 Jahre Für mehr als 2 Jahre	Nein
6.	Hatten Sie irgendwann in Ihrem Leben persistierende Prostatitis, Vaginitis oder andere Probleme hinsichtlich der Fortpflanzungsorgane?	Nein Ja
7.	Haben Sie Kortison genommen? Für 2 Wochen oder weniger Für länger als 2 Wochen	Nein
8.	Verursachen Parfüm, Insektizide, Weichspülergeruch oder andere Chemikalien Beschwerden bei Ihnen? Leicht Mittel bis schwer	Nein
9.	Werden Ihre Beschwerden bei feuchtem Wetter, an nebligen Tagen oder schimmeligen Orten schlechter?	Nein Ja
10.	Haben Sie Fußpilz, juckende Genitalien oder andere chronische Hautinfektionen oder Nagelinfektionen? Leicht bis mittel Schwer bis persistent	Nein
11.	Sind Sie "süchtig" auf Zucker?	Nein Ja
12.	Sind Sie "süchtig" auf Brot?	Nein Ja
13.	Sind Sie "süchtig" auf Alkohol?	Nein Ja
14.	Geht es Ihnen von Zigarettenrauch schlecht?	Nein Ja

Hauptbeschwerden

Symptome	Punktzahl
	nie	manchmal bis leicht	häufig bis mittelschwer	schwer bis behindernd
Erschöpft, lethargisch
Schlechtes Gedächtnis
"Unreales" oder "benebeltes" Gefühl
Gefühl "Wie durch die Mangel gedreht"
Depressionen
Muskelschmerzen
Taubheit, Kribbeln, Brennen
Muskelschwäche, Lähmungen
Schmerzen und / oder geschwollene Gelenke
Bauchschmerzen
Verstopfung
Durchfall
Gase
Persistierendes vaginales Jucken
Persistierendes vaginales Brennen
Prostatitis
Impotenz
Verlust sexueller Lust
Endometriose
Krämpfe oder andere menstruelle Beschwerden
Prämenstruelle Spannung, Anschwellen
Punkte vor den Augen
Schwankende Sehleistung

Andere Symptome

Symptome	Punktzahl
	nie	manchmal bis leicht	häufig bis mittelschwer	schwer bis behindernd
Benommen, schläfrig
Irritiert
Unfähigkeit zu konzentrieren
Häufige Stimmungsschwankungen
Kopfschmerzen
Schwindel/Gleichgewichtsstörungen
Druck in den Ohren, Gefühl, dass der Kopf anschwillt, Klingeln im Kopf
Jucken
Anderweitiger Ausschlag
Herzbrennen
Verdauungsstörungen
Aufstoßen und Gase
Schleim im Stuhl
Hämorrhoiden
Trockener Mund
Ausschlag oder Bläschen um den Mund
Schlechter Atem
Gelenkschwellungen oder Arthritis
Nase zu oder Nasensekret
Ständig laufende Nase
Juckende Nase
Raue oder trockene Kehle
Husten
Schmerzen oder Enge in der Brust
Keuchen oder Kurzatmigkeit
Dringendes oder häufiges Wasserlassen
Brennen bei Wasserlassen
Nachlassen der Sehleistung
Brennende oder tränende Augen
Ohrenschmerzen oder Taubheit